免责声明范本如下：
免责声明
尊敬的家长：
为了孩子的安全和健康，我们特此声明以下事项：
禁止孩子在无人陪伴的情况下离开家；
禁止孩子在无人陪伴的情况下留在家中；
禁止孩子在未经允许的情况下与任何陌生人接触或交往；
禁止孩子在未经允许的情况下进入任何危险场所；
禁止孩子在未经允许的情况下接触或使用任何危险物品；
禁止孩子在未经允许的情况下进行任何危险活动；
禁止孩子在未经允许的情况下触碰或使用任何家畜或宠物；
禁止孩子在未经允许的情况下触碰或使用任何农药或危险药品；
禁止孩子在未经允许的情况下触碰或使用任何易燃易爆物品；
禁止孩子在未经允许的情况下触碰或使用任何其他危险物品。
请您仔细阅读以上声明，并签字确认。我们将尽最大努力保障孩子的安全，但无法承担任何因孩子未遵守以上规定而导致的意外或损失。请您务必配合我们的工作，谢谢。
家长签名：_____________ 日期：_____________
此声明一式两份，家长和学校各执一份。
