8.52伤寒，脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。
一般太阳感冒的时候都会觉得脉是偏浮的，浮脉按下去发现里面好像还有一坨东西按不断，就说明表面有邪气，但里面还是有东西的，它已经不是一个单纯的太阳那种表层的病，可能牵涉到里面了。
当把到浮滑脉的时候，里面是有热的，所以整个脉就会被撑上来，这样有底的浮脉已经不是外表受寒的太阳脉，而是一个有里热的现象了，就需要清里热的白虎汤。
白虎汤的主证是这个人额头头痛，很容易出汗，觉得燥热。
白虎汤的加味：
1.燥热、发热出大汗，是白虎汤。
2.如果是多一个口渴的证，那就用白虎加人参汤。白虎加人参汤的脉是偏滑的，白虎汤的脉是偏洪的。
在阳明病的分类里，分为阳明经病跟跟阳明热病，白虎汤被称之为阳明经病。
葛根证是太阳病的感觉偏燥热，好像温病感冒一样的感觉。太阳阳明合病会自下利，是葛根汤、葛根加半夏汤。
白虎汤的主症框是比较偏到阳明病那边，发烧、燥渴、脉洪大。
白通汤的里寒而外热，一个人的底子如果太冷了，会把人的阳气都逼得浮越在表，白通汤、通脉四逆汤的下寒上热，里寒外热的，它的主证是两个颧骨红彤彤的，称为戴阳。
黄连汤也是上热下寒，那么就会有一个疑惑，如果只是说一个上热下寒，哪里知道要喝什么汤？《伤寒论》这本书最重要的技术就在于辩证，同样是上热下寒，有的在三阴病里面可能会形成白通汤证、通脉四逆汤证，也有在太阳病里头形成心下痞形成黄连汤证，我们只要抓住了主证，就很好开方了。但如果不抓主症只看病机，除非是调体质，那个人没生什么病，就是看五脏阴阳虚实调体质，不然光是从病机要开经方几乎是不可能的事。就像肾气丸的糖尿病患者，火不归元也是上热下寒，所以抓主症比是伤寒学习上面比较有意义的事情。
在学《伤寒杂病论》，尤其是伤寒的部分，杂病还好一点，伤寒的部分在学习的立场来讲的话，必须跟八纲辨证这个东西清楚的划出一条界线，不要把《伤寒论》里面的任何一个汤证去做一个表里阴阳虚实的辩证，因为这样会显得很愚蠢。
再谈炙甘草汤证
8.53 伤寒，脉结促，心动悸者，炙甘草汤主之。
这个人的心跳不规律是感冒造成的，就比如我们一般称之为风湿性心脏病的东西，这种心脏病其实是外邪进来造成的心脏病，如果心脏病是感冒之后心跳变成不规律的状况，加上外邪的干扰，当然用炙甘草汤比较合适，里面有滋阴、通血、祛风的药组成的框架。
在咳嗽篇的时候，炙甘草汤以体质来说，当然是阴虚的体质适合用炙甘草汤。但并不是每一种心跳不规律都可以用到炙甘草汤。在虚劳篇里最让人觉得炙甘草汤不好用的心脏病是所谓的瓣膜病，但如果是这个人心脏瓣膜病原来是风湿性心脏病，就是外感的心脏病，然后慢慢恶化成瓣膜也坏，那炙甘草汤还是可以用的。
炙甘草汤在临床上面是补虚劳的药，但天天喝炙甘草汤还是会有一点点副作用，因为里面的滋阴药太重了会拉肚子，所以地黄要稍微调节一下，酒要加够，或者是加一点砂仁帮忙消化；另外一点就是甘草是很大量的方剂，吃了之后会变成月亮脸，有脸肿，不能用生甘草，因为生甘草的类固醇副作用是很明显的，但炙甘草就好很多了。
还有炙甘草汤在临床上可以加一味药—五味子，因为里面有人参麦冬，再加五味子，生脉散的结构就出来了，就连心气都可以保护到。
“脉结促，心动悸”是用炙甘草汤固然是没有错，但不能把炙甘草汤跟所谓的心脏衰竭搅到一起，如果是心脏衰竭，要用回阳救逆的药跟降水压的药，可以用通脉四逆汤，四逆汤、真武汤，或者是前面这些汤可以都加葶苈子，就是附子剂加葶苈子，葶苈子加到八钱以上，这个才是救心脏衰竭的药物组合。炙甘草汤滋阴的药来讲，虽然有阳药帮助它通行，但是对于心衰是没用处的。
阳明病概览
阳明病的形成基本上必须是阴虚而阳不虚的体质。
1.阳明病最浅的病是阳明经病，就是还没入腑。
2.阳明的热证，阳明热证一般分为上中下三焦，上焦的阳明热证是栀子汤，中焦的阳明热证是白虎汤，下焦的阳明热证是猪苓汤。
3.阳明实证，也叫做阳明腑证，就是肠子里头塞满了硬掉的大便，基本方剂是承气汤。但有些时候不一定要用到承气汤，有人肠子干掉是因为这个三焦的水道不能灌溉，用小柴胡汤来通通，一旦水灌进来了，那么肠子就润到了。更何况腑实证还有麻子仁丸、蜂蜜跟猪胆汁的灌肠法。
4.阳明湿证，当阳明的湿气过旺，湿跟热交杂在一起，会形成一种挂在阳明病跟太阴病之间的状态，这两个合病就是讲消化轴之间的事了。阳明湿病挂在太阴跟阳明之间的换个说法就是黄疸病，以解剖学来讲都是胆汁不通，胆结石造成胆汁出不来，整个人都黄掉了。
5.阳明蓄血证，阳明区的淤血会让人健忘，阳明病的消化轴也会有虚寒的状态，胃寒的呕吐，消化轴的寒的呕吐等。
本篇文章讲伤寒论厥阴病中的一个重要药方：当归四逆汤，其组成为：
当归四逆汤 7味 ：
当归三两 桂枝三两。去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两。炙 通草二两 大枣二十五枚(擘。一法十二枚)
其组方其实就是桂枝汤去生姜，加当归通草细辛。
桂枝汤是用来补表里虚的，而当归通草细辛是通血的运行的。因此这个药方整个就是用来通血的运行的。
这个药方还有一个变种药方，就是当归四逆加吴茱萸生姜。吴茱萸生姜都是热药，加上之后，相当于带动热血运行，那就是除寒痹的灵丹妙药。
但是，由于桂枝运行血偏表，因此这个药主要针对上焦（表）寒痹起作用。
接着再说说什么是厥阴病：厥阴病是人体气血都非常虚弱的一种病，因为人体气血很少，也就是人体的阴阳都很少，所以大部分厥阴患者都是体寒的。但是，如果患者在局部为阴更少，则局部可能产生热。比如，上焦有热说胡话，或者下焦有热小便黄，都是可能发生的。
上面是背景知识介绍，下面讲讲姚老对此方的应用。
姚老讲了四个病例：
第一个是单纯的厥阴风寒表证，就是说在气血都很匮乏的状态下，表有寒，且表血流不畅（痹）
第二个是厥阴表证兼里，就是说在气血都很匮乏的状态下，表有寒，而里可能阴虚而导致有热。
第三个是厥阴表有风湿，还有瘀。
第四个是错杂证候，寒热风湿瘀都有。
我们先来看第一个病历：
1、皮肌炎（类似风湿性关节炎，湿疹等）
患者症状：四肢相当冷（说明脾胃寒）脉沉细（说明气血少，是厥阴）她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛（说明有瘀血）
诊断：厥阴风寒表证（解释：厥阴病本来就是个里病，厥阴风寒表证的意思是，不是单纯的里病，而是表里均病）
用药：当归四逆汤加田七。
道理：姚老认为，当归四逆汤针对血滞效果较好，针对血淤，药效就不够了，所以要加上三七来除血瘀。
当归四逆汤中，甘草大枣补脾胃，算是补里。桂枝芍药运行血，算是补表，当过细辛通草都是贯通表里，因此这个药方是表里兼治，但是里只到脾胃，不涉及肝肾。
此外姚老还指出，如果单纯用雷公藤这样电动活血化瘀通窜药，治不好患者的病。
这是必然的，因为患者是厥阴病，单用雷公藤哪里有那么多气血供雷公藤通窜？如果患者身体强健，就是局部感湿寒，手部变性风湿，那么单用雷公藤应该能治好。
我们再来看第二个病历：
2、精神分裂症（亢奋型）
患者症状：毫无目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加剧。（这种情况叫做谵语，通常是上焦有热导致的。）
诊断：厥阴病，寒包火，热在上焦。
姚老的诊断根据是：丑时加重（半夜1-3点）。因为根据人体气血运行的子午流注理论，丑时是人体的足厥阴肝经当令，这时候疾病得旺时而甚。因此断定此人为厥阴病。
另一个依据是，患者手足厥冷，脉细如丝。说明患者气血不足。患者并不是阳明高热而导致的亢奋型精神病。
用药：当归四逆汤加左金丸
道理：左金丸就是黄连加吴茱萸。黄连除上焦热，吴茱萸温中。当归四逆汤运血通滞，里面没有寒凉药，算温补。再用吴茱萸温补，最后只用黄连除上焦火。
那么，如果单纯用黄连除上焦火，患者是不是就不谵语了呢？应该是的。但是这样做，会导致患者陷入更为可怕的抑郁状态，因为患者的整体寒凉没有解决，精神疾病并不会痊愈，只是转换了发作方式而已。
精神疾病除了寒热失调的，还有合并痰湿的，痰迷心窍，这种情况就要用白术茯苓甘遂芫花之类的化痰除湿药。
我们再来看第三个病历：
3、硬皮病（类似第一个皮肌炎，也是风湿表病）
患者症状：手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼痛十多年。手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面一样光，也有十几年了。
诊断：厥阴风寒表症（与第一个相同），瘀血阻痹，有湿，有郁热，有饮，气虚甚于血虚。
姚老的诊断依据是：
第一，有寒：冬天病就厉害，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗热水就会好一点。寒主痛；一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。寒主收引；还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。
第二，有“风”（风就是动）：患者眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，这是内风；食指尖相当麻木，嘴唇也有麻木的感觉，这是表风；指关节的风湿性关节炎也是表风。
第三：有瘀血：肾经风湿，腰痛如刀割，这是风湿加上瘀血的痹阻。指尖会有针扎样疼痛，她的腰像刀割样疼痛，她的脉细涩，到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且皮肤厚得很，这应该也是瘀血。
第四，有湿：指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性缠绵；腰痛、膝痛与阴雨天有关系；舌苔细腻或者厚浊有裂纹是湿的极限；小便混浊，几乎每天早晨起来的小便都混浊，像洗米的水一样；脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。
第五，有郁热：口干口苦；半年以上，上门齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、疼痛、流脓、出血，就说明这个病涉及到了阳明；甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发炎好几次。
第六：有饮：腹部绞痛，痛得厉害时就呕吐清水，痛得手都不可触，就是拒按；天旋地转，可能不光是血虚生风，可能中焦有饮阻滞了清阳的上升，所以她还会天旋地转，还会呕吐，难怪脉象弦涩，弦主饮。
第七：气血均虚，气虚更甚：脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之没有力，“弱”是沉取没有力，而她两个寸部不沉，所以讲它虚，关、尺，尤其尺沉得很，因此能讲它弱；疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，这都说明是气虚；门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足；
用药：当归四逆加吴茱萸生姜汤， 加阳和汤，加左金丸（黄连与吴茱萸），加黄芪，加炒甲珠，加鹿角霜，加千斤拔，
道理：主要矛盾是厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。选方是当归四逆加吴茱萸生姜汤（因为寒重，所以加吴茱萸生姜）；有郁热，加黄连；有脾虚，加30g黄芪；有瘀结，加10g炒甲珠；有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血用鹿角霜；有肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，用千斤拔祛风湿（就是祛肾经表湿）。
患者食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，用了阳和汤，就是从肾治疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经，产生了瘀毒。
阳和汤成分：熟地（一两） 肉桂（一钱，去皮，研粉） 麻黄（五分） 鹿角胶（三钱） 白芥子（二钱）姜炭（五分） 生甘草（一钱）
其中熟地肉桂鹿角胶补肾阳，姜和白芥子补中上焦阳，麻黄除表湿痹。
我们再看最后一个病例：
4、硬皮病
诊断：厥阴表寒病，太阳病，湿重，寒轻，郁热
与上一个病例的区别是，潮湿程度超过了第三例，寒的程度却没有第三例那么厉害。下焦有湿热。脚肿，凹陷性水肿；手肿，手背肿，手指肿，但不像第三例那样很厉害的胀，而是比较软一点，肿就更明显。另外还有一点不同，患者用过很多西药治疗，大量使用了抗菌素，还用了很长时间的地塞米松。地塞米松聚湿的作用特别强。
患者的郁热跟第三例有所不同，她只要恶寒发热就会喉咙痛，说明上有热；她经常心下灼热，一吃饱饭就心下嘈杂，甚至心下灼热；她在治疗过程当中还出现过阴中热，阴道里面灼热。上、中、下都有热。
患者有流清鼻涕，额角疼，肌肉疼，涉及太阳病。
用药：第一次：当归四逆汤，薏苡仁，加羌活，独活，赤芍
道理：寒不重，所以只用当归四逆汤，没有用当归四逆加吴茱萸生姜汤；薏苡仁除湿，羌活治太阳表证，独活除表风湿，赤芍活血化瘀。（没有治郁热的药，可能是写忘了）
治疗效果：左脉有恢复，而右脉反而更弱。
分析：是寒去之后，正气还没有恢复，而导致的短暂性的脉微。
但是治疗的结果有点出乎我意料之外，突然就出现了脉缓涩，脉沉近微，这吓了我一跳，左脉的沉倒是见起，症状也见好。但是右脉沉近微，就是似有似无，细脉反倒不明显了，我心想难道痹到血分的风寒一下就通开了？不但紧脉没有了，细脉都没有了。我原来讲过，脉细欲绝跟脉微欲绝在指下的感觉是不同的，一个是细得好象可有可无一样，一个是弱得好象似有似无一样，这是两码事，微虽然可以兼细，但不是一定必细，更不一定细得那么细，但是这个就转了微，我大吃了一惊。为什么会近微呢？一个是她的寒象不为主，虽然初诊时右脉、关尺脉有些弦紧，左脉偏沉紧，说明里面有寒象，在临床上，紧脉在岭南地区相当少见，这个紧得很典型，所以当时我开当归四逆汤没有犹豫，因为紧主寒，那为什么紧去了反而会变成右脉近微呢？
用药：第二次：麻黄加术汤、防己茯苓汤、黄芪防己汤（上面三副药都是除表风湿药），加桂枝。
道理：此患者湿重，多用除湿药。
用药：第三次：升麻鳖甲汤，加犀牛角，牡丹皮，金银花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄。用654-2西药。
道理：患者的脚斑斑如锦纹，黑一道，紫红一道。这是阴阳毒，就是阴毒和阳毒错杂在一起。有阴凝，用附子无效（附子是气分药），用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄（这是血分药）。654-2（通阳）
总结：
一、当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂，因此对应的病症都是表证，如皮肌炎，硬皮病，其中神经病像是里证，但主要矛盾是营血不通。
当归四逆汤以通经和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表？此处所谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉，当然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。
而厥阴里寒证，用吴茱萸汤（吴茱萸，人参，生姜，大枣）
当归四逆汤的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症，而无明显的里症。
具体包括：
1.畏寒：肢厥；2.手足皮肤色暗；3.手足痛，或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。
2.麻木：肢麻；窜痛时作，或时重时轻；少数现筋惕肉瞤，甚则筋急拘挛；脉常弦。
3.表皮病变：脉沉细；面色及手足肤色欠华；爪甲欠华不坚；或皮下赤络隐隐而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。
二、当归四逆汤的加减运用
1.表皮病变：宜重用桂枝，当归改用当归尾，芍药用赤芍，且加川芎，片姜黄等。
2.寒凝结：加皂刺、乳香、没药。
3.血淤：加乳没、甲珠、田七。血淤重发展为阴凝：去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。阴凝发展为溃烂发黑：去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黄芪，外加654-2静脉缓滴。血淤发展为阴阳毒：去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。）
4.寒偏：重用桂枝、细辛、减芍药。
5.风偏重（麻木）：加川芎、羌独活、紫荆皮。
6.湿重：加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。
7.兼厥阴里寒：加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。
8.兼郁热：加左金丸、黄芩等。
9.若血虚重：重用全当归，加大量鸡血藤。
