保外就医申请书应当包含以下要素：
申请人信息
姓名
住址
身份证号码
联系方式（如手机号）
被申请人信息
姓名
服刑监狱或劳教所名称
服刑期间表现及改造情况（如有）
申请事项
请求保外就医
事实与理由
详细描述被申请人的健康状况，包括患有何种疾病及病情的严重程度。
说明为何需要保外就医，例如监狱医疗条件不足或疾病导致的高危状态。
提及相关的法律依据，如《刑事诉讼法》第二百六十五条。
附件
相关的医疗证明文件，如医院诊断书。
家属或保证人的意见及签名。
结尾
表达敬意并请求批准。
签名和日期。
```
尊敬的监狱管理部门：
我是服刑人员XXX，男，出生于XXXX年XX月，现因患有严重疾病，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
我目前被关押于XX监狱，由于身患疾病，已经在监狱医院接受治疗，但监狱的医疗条件无法满足我的治疗需求，且我的病情已经处于高危状态，急需外出就医。
我附上了相关的医疗证明文件，并由我的家属提供了意见和支持。我保证在保外就医期间，将严格遵守法律法规，并按时返回监狱继续服刑。
恳请贵部门审批我的保外就医申请，让我能够得到及时的治疗，以恢复健康，继续为社会做出贡献。
此致
敬礼
申请人：XXX
签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
```
请根据具体情况调整上述模板内容，并确保所有信息的准确无误。
